口座振替依頼書の請求

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お取扱いできる金融機関はこちらから

口座振替依頼書と通帳及び届出印をご持参のうえ、取扱金融機関の窓口にご提出ください。

１）水道のご使用場所について入力してください。
１　水栓番号	（半角）（使用水量等のお知らせ等に記載されております）
必須２　ご使用場所	郵便番号（半角） - 住所（全角）例：三島市中央町番地（全角）例：５－５アパート名・号室等（全角）例：三島マンション１０１号室
必須３　ご使用者名	氏名漢字（全角）例：水道太郎（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）フリガナ（全角）例：スイドウタロウ
必須４　ご使用者の電話番号	電話番号（半角） - - （日中に連絡可能な電話番号を入力してください）

２）口座振替依頼書の送付先について入力してください。
（ご使用場所と同じ場合は入力不要です）送付先が使用場所と異なる場合は、入力してください
必須１　ご送付先住所	郵便番号（半角） - 住所（全角）例：三島市中央町番地（全角）例：５－５アパート名・号室等（全角）例：三島マンション１０１号室
必須２　ご送付先氏名	氏名漢字（全角）例：水道太郎（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）フリガナ（全角）例：スイドウタロウ
必須３　ご送付先の電話番号	電話番号（半角） - - （日中に連絡可能な電話番号を入力してください）

３）お申込者について入力してください。
必須１　ご使用者との続柄
２　お申込者の氏名 ※ご本人以外の方は必須	氏名漢字（全角）（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）フリガナ（全角）
３　お申込者の電話番号 ※ご本人以外の方は必須	電話番号（半角） - - （日中に連絡可能な電話番号を入力してください）
必須４　E-mailアドレス	（半角）確認のためにもう一度、E-mailアドレスを入力してください（入力されたE-mailアドレスはお申込みに関するご連絡以外で使用することは一切ありません）
５　ご連絡事項	※500文字以内で書いてください

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