水道使用中止のお申込み

（注意）お使いのブラウザ環境ではインターネットでのお申込みができません。
JavaScriptを使用可能にしてご利用ください。

（＊）は必須入力項目です。

１）水道を中止される場所について入力してください。
１　お客様番号	（半角）（使用水量等のお知らせ等に記載されております）
必須２　ご使用を中止される場所	郵便番号（半角） - 住所（全角）例：東金市○○ 番地（全角）例：○○番地アパート名・号室等（全角）例：○○アパート○○号室
必須３　ご使用者名	氏名漢字（全角）例：東金　太郎（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）フリガナ（全角）例：トウガネ　タロウ
必須４　ご使用者の電話番号	電話番号（半角） - - （日中に連絡可能な電話番号を入力してください）
必須５　ご使用中止の希望日	本日受付可能なご使用中止日は、令和6年12月6日(金) ～令和7年1月6日(月)です。（日曜日・祝日及び年末年始の休業期間１２月２９日～１月３日は対応できませんので予めご了承ください）

２）料金の精算方法について入力してください。
必須１　精算料金のお支払方法	納入通知書口座振替領収書の発行有無を選択してください現地精算希望時間を選択してください

納入通知書等の送付先が使用場所と異なる場合は、入力してください。
（口座振替の確認が取れなかった場合、納入通知書で請求させていただく為）
※現地精算の方は入力不要です

２　転居先住所 ※現地精算以外の方は必須	郵便番号（半角） - 住所（全角）例：東金市○○ 番地（全角）例：○○番地アパート名・号室等（全角）例：○○アパート○○号室
３　転居先宛名 ※現地精算以外の方は必須	氏名漢字（全角）例：東金　次郎（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）フリガナ（全角）例：トウガネ　ジロウ
４　ご連絡先の電話番号 ※現地精算以外の方は必須	電話番号（半角） - - （日中に連絡可能な電話番号を入力してください）

３）お申込者について入力してください。
必須１　ご使用者との続柄
２　お申込者の氏名 ※ご本人以外の方は必須	氏名漢字（全角）（法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください）フリガナ（全角）
３　お申込者の電話番号 ※ご本人以外の方は必須	電話番号（半角） - - （日中に連絡可能な電話番号を入力してください）
必須４　E-mailアドレス	（半角）確認のためにもう一度、E-mailアドレスを入力してください（入力されたE-mailアドレスはお申込みに関するご連絡以外で使用することは一切ありません）
５　ご連絡事項	※500文字以内で書いてください

前の画面に戻る