水道使用開始のお申込み
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(*)は必須入力項目です。
1)水道をご使用される場所について入力してください。
1 お客様番号
(半角)
(使用水量等のお知らせ等に記載されております)
必須
2 ご使用場所
郵便番号(半角)
-
住所(全角)
例:東金市○○
番地(全角)
例:○○番地
アパート名・号室等(全角)
例:○○アパート○○号室
必須
3 ご使用者名
氏名漢字(全角)
例:東金 太郎
(法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください)
フリガナ(全角)
例:トウガネ タロウ
必須
4 ご使用者の電話番号
電話番号(半角)
-
-
(日中に連絡可能な電話番号を入力してください)
必須
5 ご使用開始の希望日
本日受付可能なご使用開始日は、
令和7年3月19日(水) ~ 令和7年4月19日(土)です。
--未選択--
令和7年3月19日(水)
令和7年3月21日(金)
令和7年3月22日(土)
令和7年3月24日(月)
令和7年3月25日(火)
令和7年3月26日(水)
令和7年3月27日(木)
令和7年3月28日(金)
令和7年3月29日(土)
令和7年3月31日(月)
令和7年4月1日(火)
令和7年4月2日(水)
令和7年4月3日(木)
令和7年4月4日(金)
令和7年4月5日(土)
令和7年4月7日(月)
令和7年4月8日(火)
令和7年4月9日(水)
令和7年4月10日(木)
令和7年4月11日(金)
令和7年4月12日(土)
令和7年4月14日(月)
令和7年4月15日(火)
令和7年4月16日(水)
令和7年4月17日(木)
令和7年4月18日(金)
令和7年4月19日(土)
(日曜日・祝日及び年末年始の休業期間12月29日~1月3日は
対応できませんので予めご了承ください)
必須
6 口座振替依頼書
--未選択--
必要
不要
(口座振替をご希望の方は必要になります)
2)納入通知書等の送付先について入力してください。
(ご使用場所と同じ場合は入力不要です)
納入通知書等の送付先が使用場所と異なる場合は、入力してください
必須
1 送付先住所
郵便番号(半角)
-
住所(全角)
例:東金市○○
番地(全角)
例:○○番地
アパート名・号室等(全角)
例:○○アパート○○号室
必須
2 ご送付先氏名
氏名漢字(全角)
例:東金 次郎
(法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください)
フリガナ(全角)
例:トウガネ ジロウ
必須
3 送付先の電話番号
電話番号(半角)
-
-
(日中に連絡可能な電話番号を入力してください)
3)お申込者について入力してください。
必須
1 ご使用者との続柄
--未選択--
本人
家族
家主
不動産業者
その他
2 お申込者の氏名
※ご本人以外の方は
必須
氏名漢字(全角)
(法人の場合は、法人名およびご担当者名を入力してください)
フリガナ(全角)
3 お申込者の電話番号
※ご本人以外の方は
必須
電話番号(半角)
-
-
(日中に連絡可能な電話番号を入力してください)
必須
4 E-mailアドレス
(半角)
確認のためにもう一度、E-mailアドレスを入力してください
(入力されたE-mailアドレスはお申込みに関するご連絡以外で使用することは一切ありません)
5 ご連絡事項
※500文字以内で書いてください
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